OPERADORAS E SEGURADORAS DE PLANOS DE SAÚDE
São empresas com permissão do governo Federal para comercializarem coberturas de assistência médica, diagnóstica e hospitalar para as pessoas que desejam adquirir convênios com estas empresas mediante pagamento de mensalidade.
ENTRE AS EMPRESAS MAIS CONHECIDAS SÃO:
> OPERADORAS: Amil, Assim, Golden Cross, Intermédica, Leve, Unimed.
> SEGURADORAS: Allianz, Bradesco, Porto Seguro, Sulamérica.
As coberturas das operadoras e seguradoras variam em acomodação, rede credenciada e abrangência geográfica:
- ACOMODAÇÃO: em caso de internação, o paciente poderá optar por contratar quanto coletivo ( de dois leitos ) ou quarto privativo ( um leito só ) variando dependendo da empresa se pode ter acompanhante ou não.
NOTA: Menores de 18 anos e maiores de 65 tem por lei, direito a acompanhante, mesmo sendo em quarto coletivo ou enfermaria.
DIFERENTES FORMAS DE DENOMINAR AS ACOMODAÇÕES
As operadoras e seguradoras denominam de formas diferentes as duas opções de acomodações.
QUARTOS COM DOIS LEITOS OU MAIS. São chamados de Enfermaria ou quarto coletivo.
QUARTOS COM APENAS UM LEITO. São chamados de Quarto Privativo, Quarto Individual ou Apartamento.
A denominação depende da empresa operadora ou seguradora.
- REDE CREDENCIADA: Varia desde a mais básica até a mais extensa. O que ajuda a determinar o valor do plano ( PRODUTO ).
- ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: Ela pode ser Regional ( grupo de municípios ) Estadual, Nacional ou ainda Internacional.
Um consultor habilidoso faz perguntas para identificar o perfil e as necessidades do seu cliente para poder “montar” uma cobertura que se encaixe melhor para seu cliente.
Há uma necessidade constante de adequar a melhor cobertura para o cliente com a sua capacidade de contratação e seu orçamento.
No geral, uma contratação adequada não compromete mais de 20% da renda familiar.
Como funciona reembolso de plano de saúde?
Tem operadoras e todas as seguradoras que oferecem reembolso para todo o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.
Mas nem todas as operadoras oferecem reembolso.
Mas para ANESTESIA, todas as empresas de planos de saúde oferecem reembolso. O motivo é que nem todo anestesista quer se credenciar às operadoras. E o motivo é que sendo credenciado, ele tem que receber por uma tabela da AMB ( Associação Médica Brasileira ).
Acontece, que não sendo credenciado, o anestesista pode cobrar no particular e com isso receber mais do que lhe pagaria a operadora baseado na tabela AMB.
Um médico de outras especialidades pode atender vários pacientes no dia e com isso, ele, apesar de ganhar menos do que no particular, ele ganha na quantidade pois enche a agenda dele e com isto, torna-se interessante para ele ser credenciado.
Já o anestesista não tem como atender vários pacientes no dia pois ele precisa acompanhar o paciente que ele atende durante a intervenção cirúrgica e até o paciente acordar do efeito da anestesia.
Conclusão
> OPERADORAS E SEGURADORAS DE SEGURO SAÚDE são empresas que comercializam planos de assistência médica para quem contrata os diversos produtos disponíveis para contratação atendendo os diversos perfís e necessidades dos interessados.
> OPERADORAS E SEGURADORAS prestam o mesmo serviço aos cliente, a diferença é que as segundas então ligadas à uma financeira e não possuem hospitais próprios, sendo exclusivamente pagadoras de despesas médicas, diagnósticas e hospitalares utilizadas por seus clientes.
>Já as Operadoras são empresas voltadas para a medicina, tendo hospitais, clínicas, médicos e enfermeiros contratados como funcionários. Exemplo: Amil, Intermédica, Assim, Unimed e Cemeru.
OBS: A Unimed possui PAs ( Pronto Atendimento ) em diversos bairros como: São Gonçãlo, Região Oceânica, Barra da Tijuca, Copacabana e Méier.
> Há várias formas de chamar os diferentes tipos de acomodação:
- ENFERMARIA, QUARTO COLETIVO;
- APARTAMENTO, QUARTO PRIVATIVO, QUARTO INDIVIDUAL.
> TODOS OS PLANOS DE SAÚDE OFERECEM REEMBOLSO PARA ANESTESIA.
> EXISTEM POUCOS ANESTESISTAS CREDENCIADOS AOS PLANOS DE SAÚDE PORQUE NÃO É VANTAGEM PARA ELES RECEBEREM PELO CREDENCIAMENTO POIS ELES GANHAM MUITO MAIS COBRANDO NO PARTICULAR .
IMPORTANTE TER INFORMAÇÕES PARA TER ARGUMENTOS.
Saber a diferença, por exemplo, de uma operadora para uma seguradora serve para gerar no cliente a percepção de domínio de conhecimento da parte do corretor, o que gere AUTORIDADE.
ADMINISTRADORAS DE BENEFÍCIOS
Empresa pessoa jurídica devidamente regulada ( segue as regras ) pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que atua como prestadora de serviços para empresas, órgãos públicos ou entidades que querem contratar um plano de saúde coletivo por adesão.
Recebem autorização para comercializarem os planos ( produtos ) das operadoras e seguradoras.
Fazem a intermediação entre o cliente e a Operadora. Elas são mencionadas na Lei 9656/98 e entre as suas atribuições específicas estão:
- Cadastrar contratos de novos associados;
- Conferir a elegibilidade (vínculo que o cliente tem com uma entidade ou associação);
- Garantem o atendimento prestado pela operadoras aos clientes, desde que os clientes estejam em dia com as mensalidades, pois havendo inadimplência, os clientes têm o atendimento suspenso;
- Faz exclusões por solicitação dos clientes ou por inadimplência;
- Estipulam os reajustes baseados na correção monetária e também pela utilização dos planos no ano anterior com critérios próprios e sem o controle da ANS.
NOTA: As administradoras de benefícios podem negar clientes que tenham problemas de saúde porque são contratos coletivos que a Lei 9656/98 não interfere per ser uma relação entre empresas e que portanto, presumiu-se ( imaginou-se ) que não haveria desigualdade de condições financeiras para que as partes ( contratante e contratada ) resolvessem entre si ou até mesmo recorrendo à justiça se for o caso.
Diferentemente do que acontece nas contratações de pessoa física quando a Lei entendeu que por ser uma relação entre CPF e CNPJ, há a presunção de hipossuficiência ( dificuldade financeira ) por parte do contratante individual ou familiar e portanto, por este motivo, a lei tornou obrigatória a aceitação no pessoa física independentemente do estado em que se encontrar o contratante.
Quais as Administradoras de Planos de Saúde no Rio de Janeiro?
> Qualicorp, QualiVida ( QV ), Supermed, All Care, Clube Care e outras.
FIXANDO INFORMAÇÕES:
> Administradoras são empresas que prestam serviços para empresas, órgãos públicos e entidades;
> São reguladas pela ANS. ( seguem as regras da ANS );
> Administradoras de benefícios só trabalham com os contratos coletivos por adesão.
> São autorizadas para comercializarem planos das Operadoras e Seguradoras.
> As administradoras de benefícios comercializam planos das operadoras e seguradoras devidamente autorizadas.
> Algumas atribuições das administradoras:
- cadastram contratos;
- conferem as elegibilidades;
- enviam boletos de cobrança para os clientes;
- fazem inclusões e exclusões;
- suspendem e reativam os atendimentos;
- estabelecem os reajustes conforme seus critérios sem interferência da ANS.
OS CONTRATOS COLETIVOS EMPRESARIAIS E POR ADESÃO PODEM NEGAR CLIENTES. JÁ OS CONTRATOS DE PESSOA FÍSICA NÃO PODEM.
Os contratos coletivos podem negar clientes porque a contratação é feita entre CNPJ já que é entre empresas, Exemplo: Entidades de classe e Administradoras de benefícios.
Para ser incluído numa administradora para ter coberturas assistenciais de uma operadora, uma pessoa precisa ter ELEGIBILIDADE. É a condição para que a pessoa possa ser aceito.
Acontece que, ao se associar à uma entidade, o cliente deixa de contratar pelo seu CPF e passa a ser representado pelo CNPJ da entidade. Daí, descaracteriza a contratação de pessoa física passa a ser uma contratação coletiva.
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