O que cobre no rol da ANS?

O que o seu plano de saúde deve cobrir?

Se você possui um plano de saúde ou está pensando em adquirir um, é essencial entender o que exatamente ele deve cobrir de acordo com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos obrigatórios, conhecida como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que todos os planos de saúde devem oferecer. Vamos explorar em detalhes o que essa lista abrange e como ela afeta o seu plano de saúde. Veja O que cobre no rol da ANS.

Entendendo o Rol da ANS

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista elaborada pela ANS que define quais consultas, exames e tratamentos devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde. Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, conhecidos como planos novos, e também se aplica aos planos antigos que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

A primeira coisa a fazer é verificar qual o tipo de plano de saúde você possui, pois a obrigatoriedade de cobertura pode variar de acordo com o tipo. Existem planos ambulatoriais, hospitalares com ou sem obstetrícia, planos referência e odontológicos, cada um com suas especificações.

Quem tem direito à internação hospitalar?

Uma das questões importantes a considerar é se o seu plano de saúde oferece cobertura para internação hospitalar. Nem todos os planos incluem essa cobertura, sendo restrita aos planos hospitalares com obstetrícia, hospitalares sem obstetrícia ou planos referência. É fundamental verificar as condições do seu contrato para saber qual é o tipo do seu plano.

Além disso, é essencial conhecer a rede de hospitais, laboratórios e médicos que estão conveniados ao seu plano. Antes de contratar um plano de saúde, verifique quais são os estabelecimentos de saúde que você terá direito a utilizar. É importante destacar que as operadoras de planos de saúde só podem descredenciar hospitais em situações excepcionais, sendo obrigatório substituí-los por outros equivalentes, com aviso prévio aos beneficiários.

A importância do Reembolso

O reembolso é um aspecto relevante quando se trata da cobertura do plano de saúde. Ele consiste na restituição das despesas relacionadas a cuidados médicos, como consultas, exames e outros procedimentos, que foram pagos pelo beneficiário diretamente a um prestador de serviços. Para solicitar o reembolso, é necessário apresentar comprovantes de que os serviços foram realizados e pagos.

Conhecer as regras e procedimentos para solicitar o reembolso é crucial para garantir que você seja ressarcido adequadamente pelas despesas médicas que tenha pago por conta própria.

Esta é apenas a primeira parte do nosso guia sobre o que o seu plano de saúde deve cobrir. Nos próximos tópicos, discutiremos aspectos adicionais, como a cobertura a órteses e próteses, fornecimento de bolsas coletoras, segmentação assistencial e as regiões do Brasil onde o seu plano pode ser utilizado. Fique conosco para entender melhor todos esses detalhes essenciais sobre o seu plano de saúde.

Lembrando que estamos aqui para fornecer informações úteis, mas é sempre importante verificar as condições específicas do seu contrato de plano de saúde para obter detalhes precisos sobre a sua cobertura.

Hospitais, Laboratórios e Médicos Conveniados

Uma parte fundamental do seu plano de saúde é a rede de hospitais, laboratórios e médicos conveniados. Essa rede determina onde e como você pode receber cuidados médicos, exames e tratamentos. Nesta seção, vamos explorar em detalhes dois pontos cruciais relacionados à rede de atendimento do seu plano de saúde.

Tipos de Plano e Direito à Internação Hospitalar

Primeiramente, é importante entender que nem todos os planos de saúde oferecem a mesma cobertura. A ANS estabelece diferentes tipos de planos de saúde, como ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, plano referência e odontológico. Cada tipo de plano tem suas próprias especificações e coberturas.

Um ponto relevante a considerar é o direito à internação hospitalar. Nem todos os planos incluem essa cobertura. Ela está disponível principalmente nos planos hospitalares com obstetrícia, hospitalares sem obstetrícia e planos referência. Para saber se o seu plano oferece internação hospitalar, verifique as condições do contrato.

Rede Credenciada e Descredenciamento

Outro aspecto fundamental é a rede credenciada do seu plano de saúde. Esta rede consiste em hospitais, laboratórios e médicos com os quais a operadora do plano de saúde possui acordos para oferecer serviços aos beneficiários.

É crucial analisar cuidadosamente a rede credenciada ao escolher um plano de saúde. Verifique quais hospitais e laboratórios estão incluídos na rede, bem como quais médicos estão à disposição para consultas e tratamentos. Essa escolha pode afetar diretamente a conveniência e a qualidade dos serviços de saúde que você receberá.

É importante observar que as operadoras de planos de saúde só podem descredenciar estabelecimentos de saúde em circunstâncias excepcionais. Quando isso ocorre, elas são obrigadas a substituir o estabelecimento descredenciado por outro equivalente. Além disso, devem comunicar essa mudança aos beneficiários e à ANS com pelo menos 30 dias de antecedência, a menos que haja fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do estabelecimento de saúde descredenciado.

Reembolso: Recuperando Despesas Médicas

A seção anterior abordou a importância de conhecer a rede credenciada do seu plano de saúde. Agora, vamos explorar uma alternativa crucial quando você precisa de cuidados médicos fora dessa rede: o reembolso.

Solicitando o Reembolso

O reembolso é o processo pelo qual você pode recuperar as despesas médicas incorridas ao buscar atendimento de saúde que não está incluído na rede de hospitais, laboratórios e médicos conveniados ao seu plano de saúde.

Para solicitar o reembolso, é essencial manter registros detalhados de todas as despesas médicas, como consultas, exames e outros procedimentos. Esses registros devem incluir comprovantes de pagamento, recibos e notas fiscais.

É importante observar que o reembolso está sujeito a algumas regras e critérios definidos pela ANS e pela sua operadora de plano de saúde. Certifique-se de ler atentamente as diretrizes do seu plano e seguir os procedimentos estabelecidos para solicitar o reembolso.

Regras para o Reembolso

As regras para o reembolso podem variar entre os planos de saúde, mas geralmente incluem os seguintes pontos:

1. Comprovação de Despesas: Você deve fornecer evidências claras de que as despesas médicas foram efetivamente realizadas e pagas por você. Isso inclui recibos, notas fiscais e outros documentos relevantes.
2. Limite de Reembolso: Os planos de saúde geralmente estabelecem um limite máximo para o valor que pode ser reembolsado em determinado período. Certifique-se de conhecer esse limite.
3. Prazos para Solicitação: Há um prazo para apresentar sua solicitação de reembolso após a realização do procedimento médico. Fique atento a esses prazos para não perder a oportunidade de receber o reembolso.
4. Cobertura e Exclusões: Nem todos os procedimentos médicos podem ser reembolsados. Verifique as coberturas e exclusões do seu plano para saber quais despesas podem ser reembolsadas.

Quando Optar pelo Reembolso

Você pode optar pelo reembolso quando:

• Precisar de atendimento médico de urgência ou especializado fora da rede credenciada do seu plano.
• Escolher um médico ou hospital que não faça parte da rede do seu plano, devido a preferências pessoais ou necessidades específicas.
• Estiver em uma região onde a rede credenciada do seu plano não oferece serviços adequados.

Lembre-se de que o reembolso pode ser uma solução útil quando você precisa de atendimento médico fora da rede, mas é importante estar ciente das regras e prazos para garantir que seu pedido seja processado corretamente.

Cobertura a Órteses e Próteses: O Que Você Precisa Saber

Nesta seção, vamos explorar um aspecto fundamental da cobertura do plano de saúde: órteses e próteses. Entender quando esses dispositivos são cobertos pelo plano é essencial para tomar decisões informadas sobre sua saúde.

Classificação de Órteses e Próteses

Primeiro, é importante compreender o que são órteses e próteses.

• Órteses: São dispositivos utilizados para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido do corpo, evitando deformidades ou compensando insuficiências funcionais. Isso inclui itens como óculos, coletes ortopédicos e outros dispositivos que não requerem cirurgia para serem utilizados.
• Próteses: São dispositivos permanentes ou transitórios que substituem total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido do corpo. Isso envolve próteses de membros, órgãos artificiais e outros dispositivos que geralmente requerem cirurgia para implantação.

A classificação de órteses e próteses é fundamental para determinar se o seu plano de saúde deve cobri-los.

Cobertura de Órteses e Próteses

Em planos de saúde regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é obrigatória a cobertura de órteses, próteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, os materiais implantáveis. Isso significa que se você precisar de uma prótese de membro ou um órgão artificial que exija intervenção cirúrgica, seu plano de saúde deve cobrir os custos relacionados a esses dispositivos.

No entanto, a mesma lei permite a exclusão de cobertura para órteses e próteses que não estão ligadas a procedimentos cirúrgicos, como óculos, coletes ortopédicos e outras órteses que não exigem cirurgia.

Classificação de Órteses e Próteses

A Câmara Técnica de Implantes da Associação Médica Brasileira, que conta com a participação da ANS, realizou um trabalho de classificação desses materiais. Isso ajuda a definir quais dispositivos se enquadram na categoria de órteses e próteses implantáveis, que devem ser cobertos pelo plano de saúde.

Para saber se um dispositivo específico está incluído na cobertura do seu plano, você pode consultar a classificação oficial desses materiais. Isso proporciona clareza sobre quais dispositivos você pode esperar que sejam cobertos.

Como Solicitar Cobertura

Se você precisa de uma órtese ou prótese que está dentro da cobertura do seu plano, é importante entender o processo de solicitação. Geralmente, você precisará de um relatório médico que comprove a necessidade do dispositivo. Esse relatório deve ser enviado à sua operadora de plano de saúde para avaliação.

Fornecimento de Bolsas Coletoras: O Que Você Precisa Saber

Nesta seção, exploraremos outro aspecto importante da cobertura do plano de saúde: o fornecimento de bolsas coletoras intestinais ou urinárias. Esses dispositivos desempenham um papel crucial na qualidade de vida de pessoas com condições médicas específicas, e é vital entender quando eles são cobertos pelo plano.

Bolsas Coletoras e Sua Importância

Primeiro, é fundamental compreender a importância das bolsas coletoras intestinais ou urinárias. Esses dispositivos são essenciais para indivíduos ostomizados, ou seja, aqueles que passaram por cirurgias que resultaram na criação de uma abertura (estoma) em seu corpo para a eliminação de resíduos intestinais ou urinários.

As bolsas coletoras permitem que essas pessoas levem vidas normais e realizem suas atividades diárias com conforto e dignidade. Portanto, é crucial que esses dispositivos sejam acessíveis e cobertos quando necessário.

Regulamentação do Fornecimento

Desde maio de 2013, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a fornecer bolsas coletoras intestinais ou urinárias para beneficiários ostomizados que necessitam desses materiais. Isso inclui não apenas as bolsas coletoras em si, mas também equipamentos de proteção e segurança que são utilizados em conjunto, como barreiras protetoras de pele.

A solicitação desses materiais deve ser feita à operadora de plano de saúde por meio de um relatório médico que comprove a necessidade do beneficiário. Isso garante que as pessoas que dependem desses dispositivos tenham acesso a eles de maneira rápida e eficiente.

Condições que Justificam o Fornecimento

As bolsas coletoras intestinais ou urinárias podem ser necessárias em várias condições médicas, incluindo:

• Câncer
• Doença de Chagas
• Doença de Crohn
• Má formação congênita
• Trauma abdominal
• Doenças neurológicas
• E outras condições médicas específicas

Se você ou um ente querido está lidando com uma dessas condições e precisa desses dispositivos, é essencial saber que eles devem ser cobertos pelo plano de saúde, de acordo com a regulamentação da ANS.

Conclusão: Seu Plano de Saúde e o Rol da ANS

Ao longo deste artigo, exploramos em detalhes o que o seu plano de saúde deve cobrir de acordo com o Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). É fundamental que os beneficiários entendam seus direitos e saibam quais serviços médicos e procedimentos estão inclusos em sua cobertura.

Iniciamos explicando a importância do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, uma lista elaborada pela ANS que define o que os planos de saúde são obrigados a oferecer. Essa lista varia de acordo com o tipo de plano, e é vital verificar qual se aplica ao seu contrato.

Discutimos a rede de hospitais, laboratórios e médicos conveniados ao seu plano, ressaltando que nem todos os planos incluem internação hospitalar. A escolha da rede credenciada também é crucial, pois determina onde você receberá atendimento médico.

Exploramos o reembolso, que permite que você seja reembolsado por despesas médicas pagas diretamente a prestadores de serviços. Entender as regras para reembolso é essencial para garantir que você seja reembolsado de maneira adequada.

Abordamos a cobertura de órteses e próteses, explicando que planos regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, devem cobrir próteses, órteses e acessórios implantáveis. No entanto, em alguns casos, há exclusões.

Finalmente, discutimos o fornecimento de bolsas coletoras intestinais ou urinárias, ressaltando sua importância para pessoas ostomizadas e como a regulamentação da ANS garante o acesso a esses dispositivos.

Em resumo, seu plano de saúde deve oferecer uma cobertura adequada de acordo com o Rol da ANS e a regulamentação vigente. É essencial que os beneficiários conheçam seus direitos, verifiquem seus contratos e estejam cientes das condições para receber cobertura médica.

Lembre-se de que as informações fornecidas aqui são gerais e podem variar de acordo com seu plano específico. Sempre consulte seu contrato e sua operadora de plano de saúde para obter informações detalhadas sobre sua cobertura.

Esperamos que este artigo tenha sido esclarecedor e útil para você entender o que seu plano de saúde deve cobrir. Em caso de dúvidas ou necessidade de assistência adicional, não hesite em entrar em contato com a ANS ou seu plano de saúde. Sua saúde e bem-estar são prioridades.