O plano de saúde cobre a internação psiquiátrica: Como funciona? | No Brasil, muitas vezes as pessoas têm dúvidas sobre plano de saúde e internação em hospital psiquiátrico. Segundo a OMS, o país tem o maior número de transtornos de ansiedade do mundo, com 9,3% da população.
Problemas psiquiátricos como a depressão também são muito comuns neste país, e é importante saber se o seu plano de saúde cobre a hospitalização, se necessário.
Por favor, entenda melhor como funciona esse processo e certifique-se de que seus direitos estão sendo cumpridos neste cenário
Boa leitura!
Afinal, o plano de saúde cobre a internação psiquiátrica?
Conforme consta da Súmula 92, os planos de saúde não podem limitar o tempo de internação do beneficiário, as seguradoras de saúde são, portanto, obrigadas a cobrir o custo de pelo menos 30 dias de internação psiquiátrica por ano.
Além disso, os planos são exigidos por lei para cobrir as doenças listadas na CID 10, a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Condições de Saúde Relacionadas.
O CID 10 inclui todos os transtornos mentais no Capítulo V, portanto, seu plano de saúde deve cobrir o gerenciamento dessas condições.
Se forem necessárias sessões de tratamento, medicamentos ou mesmo internação, é direito do paciente solicitar esses serviços.
O que diz a Resolução Normativa sobre Planos de Saúde em Internações Psiquiátricas?
O tratamento é realizado por operadoras de planos de saúde e requer internação completa em até 30 dias.
O Supremo Tribunal Federal também definiu que se o tempo de internação for prolongado, o plano de saúde poderá ter cláusula contratual, cujo custo será compartilhado entre o empregador e o beneficiário.
A Resolução Normativa 65/2021, portanto, dispõe que, após o prazo de 30 dias, as seguradoras de saúde poderão adotar convênios de participação entre operadoras e prestadores de serviços.
O valor máximo cobrado é de 50% do valor acordado entre o plano e a operadora. Portanto, o processo não prejudica diretamente a organização empresarial a partir de seu valor estabelecido, pois é garantido o tratamento necessário, inclusive a internação.
Sistema de seguro saúde para internação psiquiátrica
Caso o período de internação seja superior a 30 dias, pode ser adotado sistema de seguro. Isso permite que as operadoras comecem com níveis maiores de participação em vez de cobertura total de hospitalização.
Um máximo de 50% ao longo do tempo é permitido conforme descrito na RN 465. Assim, os planos de saúde com internações psiquiátricas estão sempre participando do atendimento ao paciente.
Quando um plano de saúde não cobre a internação psiquiátrica de um paciente?
Ele estipula que a internação é coberta. Portanto, o médico deve relatar essa admissão.
Conforme indicado no § 1º do artigo 10, o tratamento de transtornos mentais é obrigatório se a pessoa apresentar:
- Casos de automutilação – com ou sem intenção suicida.
- Hospitalização – como último recurso terapêutico – disse o médico assistente.
Lesões e lesões autoprovocadas são cobertas se for necessária intervenção cirúrgica. O seguro de saúde não é, portanto, obrigado a cobrir a hospitalização na ausência de indicações médicas.
O que devo fazer se meu seguro médico violar os direitos de um paciente?
É contra a lei se um plano de saúde com internação psiquiátrica não oferecer cobertura ou exigir pagamentos fraudulentos após 30 dias.
Se a admissão for negada, o paciente pode solicitar assistência jurídica. Portanto, evidências de recusa do paciente e necessidade de internação psiquiátrica devem ser coletadas por meio de documentos como:
Documentos de Rejeição do Plano de Internação:
- Telefonemas, e-mails, mensagens e outros meios utilizados.
- RG, CPF e carteira de seguro saúde.
- Uma cópia do contrato junto com o plano;
Considerando os documentos em mãos, é importante procurar um profissional para representar o seu caso.
Por exemplo, no caso de internação emergencial, você pode solicitar uma liminar. Isso depende muito da experiência de um contador profissional.
Por fim, são elaborados processos judiciais para definir as responsabilidades de planejamento de saúde com os pacientes.
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