O que é carência de Preexistência?

Carência nos Planos de Saúde

Neste artigo, vamos discutir um dos aspectos fundamentais dos planos de saúde: a carência. Entender o que é carência e como ela funciona é essencial para fazer escolhas informadas ao contratar um plano de saúde. Vamos explorar o que a carência significa, quais são os prazos comuns estabelecidos por lei e como isso afeta você como beneficiário. Veja O que é carência de Preexistência.

O que é Carência? 

A carência é um período previsto em contrato durante o qual o beneficiário paga as mensalidades do plano de saúde, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas específicas estabelecidas no contrato. É importante destacar que a operadora de planos de saúde pode estabelecer prazos de carência para garantir que os atendimentos sejam sustentáveis e estejam de acordo com a legislação.

No contrato, o período de carência deve estar expresso de forma clara, e os prazos podem variar dependendo das situações. É crucial compreender esses prazos ao adquirir um plano de saúde.

Prazos de Carência Comuns

Os prazos de carência podem variar, mas existem diretrizes estabelecidas pela legislação brasileira que determinam os prazos máximos para diferentes situações:

• Casos de urgência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e emergência, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis: O período de carência é de 24 horas.
• Partos a termo, excluídos os partos prematuros: O beneficiário deve aguardar 300 dias.
• Doenças e lesões preexistentes: Se o beneficiário já sabia que possuía uma doença ou lesão no momento da contratação do plano de saúde, o período de carência é de 24 meses.
• Demais situações: Para procedimentos não abrangidos pelas categorias anteriores, o período de carência é de 180 dias.

Lei de Planos de Saúde

A legislação brasileira, especificamente a Lei de Planos de Saúde, regula a oferta, contratação e vigência dos produtos de saúde suplementar. A lei estabelece as segmentações de cobertura e as amplitudes de cobertura definidas no plano-referência. É importante conhecer seus direitos e o que está assegurado por lei ao contratar um plano de saúde.

Contratos e Carência

É essencial compreender que nem todos os contratos de planos de saúde permitem que a operadora exija o cumprimento de carência. Nos contratos coletivos empresariais, nos quais a adesão é automática e envolve 30 participantes ou mais, não é permitida a exigência de carência. Portanto, a natureza do contrato pode afetar as regras de carência que se aplicam.

Dica Importante

Após o término do período de carência do plano de saúde, você não deve mais encontrar impedimentos para acessar os serviços e procedimentos contratados. Isso é um direito garantido pela legislação. Além disso, a operadora não pode impor novos períodos de carência após o cumprimento do período estabelecido.

Preexistência nos Planos de Saúde

Na Seção anterior, discutimos o conceito de carência nos planos de saúde. Agora, vamos nos aprofundar em outro aspecto importante: a preexistência. Compreender o que é preexistência e como ela é tratada nos planos de saúde é essencial para tomar decisões informadas sobre a sua cobertura. Vamos explorar o que a preexistência significa, como isso pode afetar o seu acesso aos serviços de saúde e quais são as medidas legais em vigor.

O que é Preexistência?

A preexistência refere-se a condições médicas ou lesões que o beneficiário já possui antes de contratar um plano de saúde. No momento da contratação, é comum que as operadoras solicitem aos beneficiários que preencham uma declaração de saúde. Nesse documento, o beneficiário deve informar qualquer patologia ou lesão preexistente de conhecimento prévio.

Se, durante o preenchimento da declaração de saúde ou por meio de perícia médica realizada pela operadora, for detectada a existência de uma condição médica ou lesão preexistente que possa resultar em procedimentos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, a operadora pode aplicar medidas específicas.

Cobertura Parcial Temporária (CPT)

A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é uma medida que pode ser aplicada às condições médicas ou lesões preexistentes. Ela permite que a operadora suspenda a cobertura de eventos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados a essas condições por um período determinado, geralmente 24 meses.

A CPT é uma forma de garantir que o beneficiário não aproveite a cobertura do plano imediatamente após a contratação para procedimentos caros relacionados a condições médicas já existentes. Durante esse período, o beneficiário ainda terá acesso a outras coberturas do plano.

Agravo no Contrato

Além da CPT, pode ser aplicado um agravo no contrato. Isso significa que o beneficiário terá um acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano de saúde para ter acesso às coberturas que estariam suspensas devido à CPT. É importante compreender os custos adicionais associados à CPT e ao agravo, se aplicável.

O que a Lei Determina

A legislação de planos de saúde no Brasil proíbe a exclusão de cobertura para doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos, após 24 meses de vigência do contrato. Isso significa que, após dois anos de contrato, a operadora não pode mais recusar cobertura com base em condições médicas ou lesões preexistentes.

De acordo com a Lei nº 9.656/98, cabe à operadora do plano de saúde o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. Isso significa que a operadora deve comprovar que tinha conhecimento prévio das condições médicas ou lesões do beneficiário no momento da contratação para negar a cobertura.

Declaração de Saúde e Recusa de Cobertura

Nesta seção, vamos explorar o processo de declaração de saúde ao contratar um plano de saúde e o que fazer em caso de recusa de cobertura com base em condições preexistentes. É crucial compreender como esse processo funciona para garantir seus direitos como beneficiário.

O que é a Declaração de Saúde?

Ao contratar um plano de saúde, a operadora normalmente solicitará que você preencha uma Declaração de Saúde. Este é um documento em que você deve informar sobre qualquer patologia ou lesão que saiba possuir antes de contratar o plano. A Declaração de Saúde é uma parte essencial do processo de contratação e requer transparência por parte do beneficiário.

É importante preencher com precisão a Declaração de Saúde, incluindo todas as condições médicas ou lesões preexistentes que você tenha conhecimento. Qualquer omissão ou informação incorreta pode resultar em problemas futuros, incluindo a recusa de cobertura.

Perícia Médica

Em alguns casos, a operadora pode solicitar uma perícia médica para avaliar a existência de condições médicas ou lesões preexistentes. Esta é uma medida para garantir que todas as informações estejam corretas e completas. É importante cooperar totalmente com qualquer solicitação de perícia médica para evitar complicações futuras.

Recusa de Cobertura

Caso a operadora do plano de saúde recuse a cobertura para procedimentos solicitados com base na alegação de fraude ou omissão na Declaração de Saúde, é essencial conhecer seus direitos. A Lei nº 9.656/98 proíbe a exclusão de cobertura para doenças e lesões preexistentes após 24 meses de vigência do contrato.

Portanto, se você for confrontado com a recusa de cobertura, especialmente após esse período de 24 meses, a operadora terá o ônus da prova de demonstrar que tinha conhecimento prévio das condições médicas ou lesões no momento da contratação. Você tem o direito de contestar a recusa e buscar a cobertura que lhe é devida.

Como Agir em Caso de Recusa

Se a operadora recusar a cobertura com base em condições preexistentes, é importante seguir alguns passos:

1. Revisão do Contrato: Analise o contrato do plano de saúde e verifique se ele contém alguma cláusula que respalde a recusa. Certifique-se de que a condição médica não seja elegível para cobertura de acordo com a lei.
2. Contato com a Operadora: Entre em contato com a operadora do plano de saúde para entender os motivos da recusa. Solicite uma explicação detalhada.
3. Procedimentos Legais: Se a operadora não fornecer uma explicação satisfatória e você acreditar que seus direitos estão sendo violados, consulte um advogado especializado em direito do consumidor para avaliar as opções legais.
4. Procedimento Administrativo: A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) pode ser acionada em casos de recusa injustificada de cobertura. Eles podem mediar o conflito e buscar uma solução.

Em resumo, a Declaração de Saúde desempenha um papel fundamental ao contratar um plano de saúde, e a recusa de cobertura com base em condições preexistentes não é permitida após 24 meses de vigência do contrato. Esteja ciente de seus direitos e siga os procedimentos adequados em caso de recusa injustificada.

Cobertura Parcial Temporária (CPT) e Agravo no Contrato

Nesta seção, vamos explorar o conceito de Cobertura Parcial Temporária (CPT) e o que significa o termo “agravo” em um contrato de plano de saúde. Entender esses aspectos é fundamental para lidar com questões relacionadas a doenças ou lesões preexistentes em seu plano de saúde.

O que é Cobertura Parcial Temporária (CPT)?

A Cobertura Parcial Temporária, abreviada como CPT, é uma disposição que afeta a cobertura de certos procedimentos em um plano de saúde. Essa cobertura é temporária e tem a duração de 24 meses a partir da data de contratação do plano. Durante esse período, alguns procedimentos podem ter sua cobertura suspensa.

A CPT é aplicada a procedimentos relacionados a doenças ou lesões preexistentes que foram informadas na Declaração de Saúde no momento da contratação do plano. Ela visa evitar que beneficiários contratem um plano apenas quando precisam de tratamento para uma condição já existente, o que poderia resultar em custos elevados para a operadora.

Agravo no Contrato

O termo “agravo” em um contrato de plano de saúde refere-se a um acréscimo no valor da contraprestação paga pelo beneficiário. Em outras palavras, é um custo adicional que o beneficiário deve pagar para ter acesso às coberturas que estavam suspensas devido à Cobertura Parcial Temporária (CPT).

Esse acréscimo no custo é uma forma de compensação para a operadora do plano de saúde, pois ela concorda em fornecer cobertura para procedimentos relacionados a doenças preexistentes antes do término da CPT de 24 meses. O valor do agravo pode variar dependendo das condições do contrato e da operadora.

Como Funciona a CPT e o Agravo

Durante os primeiros 24 meses de vigência do contrato, os procedimentos cirúrgicos, o uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados a doenças ou lesões preexistentes informadas na Declaração de Saúde podem ser suspensos. Isso significa que o beneficiário terá que arcar com esses custos ou pagar o agravo, se aplicável.

Após o término da CPT de 24 meses, a operadora do plano de saúde deve fornecer cobertura completa para esses procedimentos, desde que estejam dentro dos termos do contrato.

Entendendo seus Direitos e Deveres

É essencial que os beneficiários entendam seus direitos e deveres ao lidar com a Cobertura Parcial Temporária (CPT) e o agravo no contrato. Certifique-se de ler cuidadosamente o contrato do plano de saúde e compreender como essas disposições afetam sua cobertura.

Se você tiver dúvidas sobre a CPT, o agravo ou se sentir que seus direitos não estão sendo respeitados, é aconselhável buscar orientação legal ou entrar em contato com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para obter assistência.

Regulamentação Legal e Seus Direitos

Nesta seção, abordaremos a regulamentação legal que rege a exclusão de cobertura para doenças ou lesões preexistentes nos planos de saúde. É fundamental entender seus direitos como consumidor e como a lei protege você nesse contexto.

Lei de Planos de Saúde

A Lei nº 9.656/98, também conhecida como Lei de Planos de Saúde, estabelece diretrizes importantes relacionadas à cobertura de doenças e lesões preexistentes. É essa lei que determina as regras que as operadoras de planos de saúde devem seguir ao lidar com esse tema.

Oferta, Contratação e Vigência de Produtos

De acordo com a lei, são facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de planos de saúde, desde que sejam respeitadas as segmentações previstas na lei. Isso significa que as operadoras devem oferecer planos com diferentes níveis de cobertura, mas dentro dos limites definidos na legislação.

Exclusão de Cobertura

A Lei nº 9.656/98 proíbe a exclusão de cobertura para doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de planos de saúde após 24 meses de vigência do contrato. Isso significa que, após esse período, a operadora não pode mais recusar cobertura com base em condições preexistentes.

Ônus da Prova

De acordo com a legislação, cabe à operadora do plano de saúde o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário em relação às doenças ou lesões preexistentes. Isso significa que a operadora deve comprovar que o beneficiário tinha conhecimento prévio da condição no momento da contratação.

Garantia de Seus Direitos

É importante que os consumidores estejam cientes de seus direitos e que saibam que a lei está do seu lado quando se trata de doenças ou lesões preexistentes. Se você enfrentar recusas de cobertura injustas ou problemas relacionados a esse assunto, não hesite em buscar assistência legal ou entrar em contato com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Dica Importante

Após o período de carência de 24 meses para doenças e lesões preexistentes, você não deve mais ter impedimentos de acesso aos serviços e procedimentos contratados. Isso é um direito garantido pela legislação. A operadora também não pode exigir novos períodos de carência para condições já cumpridas após esse tempo.

Compreender a regulamentação legal e seus direitos é essencial para garantir que você receba a cobertura adequada em seu plano de saúde. Na próxima seção, ofereceremos dicas práticas para lidar com doenças ou lesões preexistentes e como fazer escolhas informadas ao contratar um plano de saúde. Continue lendo para obter orientações úteis.

Conclusão

Neste artigo, exploramos detalhadamente o que são Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) nos planos de saúde. Desde entender o conceito de DLP até como isso afeta a contratação do plano e quais são os tipos mais comuns de doenças ou lesões preexistentes, abordamos todos os aspectos relevantes.

Ficou claro que as DLPs são condições médicas que o beneficiário já possui antes de contratar um plano de saúde. A identificação e declaração correta dessas condições são cruciais, pois afetam a cobertura e os prazos de carência.

Discutimos como as operadoras de planos de saúde não podem simplesmente recusar clientes com DLPs, mas podem aplicar suspensões parciais para procedimentos de alto custo. É importante observar que essas regras variam dependendo do tipo de plano contratado.

Além disso, destacamos os tipos de doenças ou lesões preexistentes mais comuns, com base em dados da ANS e do IBGE, para fornecer uma visão abrangente desse cenário.

No que diz respeito à declaração de DLPs, enfatizamos que a honestidade é fundamental. A omissão de DLPs é considerada fraude e pode levar à suspensão ou rescisão do contrato, com todas as despesas se tornando responsabilidade do consumidor.

Exploramos ainda como a lei de planos de saúde no Brasil regula as DLPs e garante certos direitos aos consumidores. Após 24 meses de vigência do contrato, as operadoras não podem mais excluir cobertura para doenças e lesões preexistentes.

Finalmente, na seção anterior, destacamos a importância de conhecer seus direitos e buscar assistência legal, se necessário, para garantir que você receba a cobertura adequada.

Em resumo, entender as Doenças ou Lesões Preexistentes é essencial para tomar decisões informadas ao contratar um plano de saúde e garantir que seus direitos sejam respeitados. Lembre-se sempre de declarar corretamente suas condições médicas e conheça seus direitos de acordo com a legislação vigente. Ter um plano de saúde é um passo importante para garantir seu bem-estar e o de sua família.